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屯門醫院醫療事故 75歲男病人通波仔手術後亡疑導管接口異常氣泡入血管

屯門醫院醫療事故 75歲男病人通波仔手術後亡疑導管接口異常氣泡入血管

屯門醫院今日(14日)公布一宗醫療風險警示事件。一名75歲男病人早前因慢阻肺病情況惡化入院,其後因急性冠心病引發心肌梗塞,獲安排接受俗稱「通波仔」的經皮冠狀動脈介入治療。手術期間,醫護人員兩度發現病人的冠狀動脈造影出現氣泡,其後病人心跳減慢及血壓驟降,經搶救後不治。

院方指,病人本身患有慢阻肺病及高血脂等長期病患,本月6日入住屯門醫院內科及老人科病房,其後因急性冠心病引發心肌梗塞,於本月11日接受通波仔手術。

手術期間,病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現,醫護人員隨即檢查血壓監測裝置等連接設備,未有發現異常,病人當時情況穩定。醫護人員經臨床評估後繼續手術,並持續監察連接設備及病人情況。

約30分鐘後,醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡,病人其後心跳減慢及血壓急跌。醫護人員隨即為病人急救,惟病人情況持續惡化,並於同日離世。

醫護人員事後初步檢視手術流程及檢查手術設備,發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。院方表示,一般而言,通波仔手術所使用的導管、接口等設備應完全密封,以防止微小氣泡進入血管。

屯門醫院表示,對病人離世感到非常難過,已與病人家屬會面,詳細解釋事件並致以深切慰問,院方會繼續與家屬保持溝通及提供適切協助。

院方已透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會作詳細調查,範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作,以及其他可能與事件相關的因素,預計8星期內完成報告並提出改善建議。屯門醫院亦已就事件通報相關設備供應商及衞生署跟進,個案已轉交死因裁判官處理。

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